UTILIDAD DE LAS PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS EN HOMBRO DOLOROSO

DR. JUAN JORGE MENDOZA RUIZ

1. JUSTIFICACION:

El dolor de hombro de es uno de los principales problemas de salud, a nivel mundial, que forman parte del sistema musculoesquelético, cuya etiología es multifactorial. Se ha visto que el dolor de hombro se incrementa con la edad, sin embargo, en edad productiva actividades laborales (trabajos en la construcción, estilistas, etc.) y/o recreativas (basquetbol, voleibol, beisbol, etc.) influyen en el nivel de discapacidad y sintomatología. Otro elemento importante a considerar en ésta sintomatología es la cronicidad y recurrencia que se presentan comúnmente.

Debido a que el dolor de hombro se caracteriza por varios signos y síntomas, se le ha dado el nombre de síndrome de hombro doloroso, que por definición corresponde al conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares ⁽¹⁾ .

Todo lo anterior, hace que en la práctica médica diaria, la consulta por síndrome doloroso de hombro ocupe uno de los 3 primeros lugares de motivos de consulta dentro del sistema musculoesquelético (precedido sólo por dolor de espalda baja y de rodilla). estudios internacionales han encontrado que aproximadamente el 10% de la población general de adultos presentara por lo Menos un episodio de dolor de hombre en su vida ^(2,3) . Cuando el dolor se hombro se hace crónico llega a afectar la calidad de vida de las personas, repercutiendo incluso en la calidad del sueño.

La importancia de hacer un diagnóstico oportuno de la causa o causas del dolor de hombro radica en la posibilidad de poder intervenir tempranamente para evitar la progresión a dolor crónico.

2. DIAGNOSTICO:

Dada la complejidad propia del hombro, el dolor en ésta región no es un diagnóstico específico, motivo por el cual es considerado como un síndrome, recordemos (como se dijo anteriormente) que tiene una etiología multifactorial. De acuerdo con AAOS ⁽⁴⁾ el diagnóstico se clasifica de acuerdo con la localización de la lesión:

• Lesiones peri-articulares.
• Lesiones articulares.
• Patología ósea.
• Causas extrínsecas.
• Origen vascular.
• Origen neurológico.
• Fibromialgia y algiodistrofia.

Al ser una entidad de origen multifactorial existe una mayor dificultad en el diagnóstico, así como en el tratamiento.

Es importante señalar, que los estudios diagnósticos auxiliares no sustituyen ni remplazan la exploración clínica inicial que debe realizarse debidamente al paciente por parte del médico tratante. Dicha exploración, deberá de ser el detonante para la toma de decisiones en cuanto a cuál debe ser el estudio de imagen a realizar (radiografía, ultrasonido, resonancia magnética y/o tomografía computada del hombro).

De tal forma que en el contexto de eventos traumáticos del hombro, así como ante dolor crónico de hombro, está indicada la obtención de radiografías de hombro como parte del protocolo inicial de estudios diagnósticos auxiliares ⁽¹⁾ .

3. UTILIDAD DE LA RADIOGRAFIA DE HOMBRO EN EL DIAGNOSTICO DE HOMBRO DOLOROSO.

La correcta interpretación de una radiografía de hombro puede dar varios diagnósticos presuntivos, lo cual radica en tener un buen conocimiento radio-anatómico del hombro en sus diferentes proyecciones y posiciones.  

Otra utilidad de la radiografía del hombro es el hecho de poder obviar la necesidad de imágenes adicionales en casos necesarios; así mismo da información base antes de realizar otro estudio de imagen (US, RM, TC) diagnóstica.

La técnica radiográfica adecuada, así como el posicionamiento del paciente, son importantes para comprender la apariencia normal (orientándonos a varias alteraciones y enfermedades).

Varias proyecciones radiográficas de hombro pueden ser necesarias para evaluar ciertas condiciones, tales como: 

• Artritis.
• Trauma.
• Inestabilidad.
• Pinzamientos.

En el contexto del cuadro clínico y el área de interés a estudiar, son factores que nos orientarán a buscar alteraciones específicas, y en su caso indicar la realización de proyecciones complementarias si es necesario. 

4. PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS MAS COMUNMENTE EMPLEADAS PARA VALORAR EL HOMBRO:

La compleja anatomía del hombro ha fomentado el desarrollo de un gran número de proyecciones y técnicas radiográficas existentes para la evaluación de dicha región anatómica.

Las proyecciones anteroposterior (AP) con rotación interna y rotación externa, así como la proyección en «Y» de escápula son las proyecciones que habitualmente son solicitadas en el área de imagenología para comenzar el estudio del dolor de hombro. Cabe resaltar, que en algunas ocasiones la causa del dolor es de origen tendinoso, el cual no es valorable en la mayoría de los casos en una proyección radiográfica.

4.1 PROYECCIONES AP

Es una proyección clave en una serie de radiografías de hombro. Existen dos maniobras (realizadas al paciente) con las cuales se adquiere la proyección anteroporterior (AP), que son:

1. Con la extremidad en rotación externa: La cabeza humeral tiene la apariencia de hacha india (ver figuras 1A y 1B).
2. Con la extremidad en rotación interna: La cabeza humeral tiene la apariencia de un cono de helado (ver figuras 2A y 2B).

Figuras 1A y B. Figura A, fotografía de una hacha india. Figura que asemeja la silueta de la cabeza humeral en la proyección AP con rotación externa de la extremidad. Figura B, Radiografía anteroposterior (AP) de hombro con rotación externa de la extremidad. Se observan los márgenes anterior (Flecha color verde) y posterior de la glenoides (Flecha color azul). La tuberosidad mayor se observa de perfil (TMa). La distancia acromiohumeral (Línea en color rojo) es normal (>7 mm). TMe: Tuberosidad menor.

Debido a que la articulación glenohumeral tiene una inclinación anatómicamente normal 35-40° anterior, en ésta proyección existe una sobre posición de la glenoides y la cabeza humeral (ver figura 1 B). 

Figuras 2 A y B. Figura A, fotografía de un helado en cono. Figura que asemeja la silueta de la cabeza humeral en la proyección AP con rotación interna de la extremidad. Figura B, radiografía anteroposterior (AP) de hombro con rotación interna de la extremidad, cuya apariencia (silueta) asemeja la forma de un helado en cono de la figura 2 A.

La proyección se obtiene con el paciente en bipedestación, ocasionalmente en supinación. Se coloca el chasis con el plano coronal paralelo al cuerpo. El rayo se direcciona en una dirección AP verdadera en relación con el cuerpo ⁽⁵⁾ .

Permite una excelente visualización de (ver figura 3):

• Articulación glenohumeral. 
• Articulación acromio-clavicular. 
• Porción distal clavicular y escapular. 
• Porción proximal del húmero. 

Figura 3. Radiografía anteroposterior (AP) de hombro con rotación interna de la extremidad, que permita evaluar adecuadamente todas las estructuras señaladas en la figura. TMa: Tuberosidad mayor. TMe: Tuberosidad menor. CB: Corredera bicipital. Corac: Coracoides. AAC: Articulación acromio-clavicular.

Es muy útil en el contexto de un trauma agudo, para evaluar fractura o luxación. Así mismo, puede demostrar alteraciones en el contexto de dolor de hombro crónico, incluyendo calcificaciones tendinosas o bursitis. 

4.2 PROYECCION AP VERDADERA (GRASHEY) 

Para adquirir ésta proyección, el paciente se coloca a 45º con respecto al chasis ⁽⁵⁾, con el aparato de rayos apuntando a la coracoides (ver figuras 4 A).

Figuras 4 A y B. Figura A, Vista superior, en donde se muestra la colocación del paciente a 45º con respecto al chasis (línea negra), con el aparato de rayos apuntando a la coracoides. Figura B, radiografía anteroposterior (AP) verdadera de hombro. En ésta proyección se elimina la sobre posición de la cabeza humeral (flecha azul) con la glenoides. Permitiendo identificar la glenoides de perfil (flecha verde), delimitándose mejor el espacio articular glenohumeral. Tuberosidad mayor. TMe: Tuberosidad menor. CB: Corredera bicipital. AAC: Articulación acromio-clavicular. En la imagen se delimita tanto el cuello anatómico (línea color café claro), como el cuello quirúrgico (línea color rojo).

En ésta proyección se elimina la sobre posición de la cabeza humeral con la glenoides. Permitiendo una mejor evaluación del espacio del cartílago glenohumeral, de la congruencia articular, facilitando la identificación de subluxación de la cabeza humeral (ver figuras 4 B).

La adición de abducción y peso, proporcionan una carga axial de la articulación del hombro, lo cual puede favorecer la demostración de pérdida del cartílago articular.

Es de utilidad en casos de: artrosis gleno-humeral, fracturas de la glenoides, fracturas de coracoides, luxación posterior de hombro, acromion con espolón inferior, calcificaciones del manguito.

4.3 PROYECCION EN «Y» DE ESCAPULA.

Se obtiene con el paciente de pie o en prono, con el margen anterior del lado afectado rotado de 30° a 45°  (ver figuras 5 A)hacia el chasis ⁽⁵⁾.

El cuerpo escapular se observa tangencial y la fosa glenoidea se identifica de frente en forma de “Y”, conformada por la intersección del cuerpo escapular, el proceso acromial y el proceso coracoideo.  La cabeza humeral debe estar centrada sobre la fosa glenoidea (ver figuras 5 B).

Figuras 5 A y B. Figura A, vista superior, en donde se muestra la colocación del paciente de pie, con el margen anterior del lado afectado rotado de 30° a 45° hacia el chasis (línea color negro). Figura B, radiografía con proyección en «Y» de escápula. El cuerpo escapular se observa tangencial y la fosa glenoidea se identifica de frente en forma de “Y”, conformada por la intersección de las líneas del proceso acromial (número 1), del proceso coracoideo (numero 2) y  del cuerpo escapular (número 3). La cabeza humeral debe estar centrada sobre la fosa glenoidea (sombreado color rojo). Sombreado color amarillo: Acromion. Sombreado color naranja: Clavícula. Sombreado color azul oscuro: diáfisis humeral. Sombreado color azul claro: Coracoides.

UTILIDADES DE LA PROYECCIÓN: 

• En el contexto de trauma agudo para evaluar dislocaciones anteriores o posteriores.
• Para delimitar fracturas del proceso coracoideo, escápula, proceso acromial y diáfisis humeral proximal.
• Para valorar el contorno de la superficie inferior del proceso acromial  para la clasificación del acromion. 

5 CONCLUSIONES:

Las proyecciones radiográficas siguen siendo una herramienta útil y de primera elección (en muchas situaciones clínicas) en la evaluación del síndrome de hombro doloroso, principalmente en el contexto de trauma agudo o dolor crónico.

El tener un adecuado conocimiento de la anatomía en las diferentes proyecciones estándares obtenidas, así como en los hallazgos descritos en el presente artículo, pueden ser de mucha ayuda para poder realizar una evaluación óptima del hombro, basada siempre en el contexto clínico y la sospecha de alteraciones..

6 BIBLIOGRAFIA

1. IMSS. Dirección de prestaciones médicas. (2016). Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento del Síndrome de hombro doloroso en primer nivel de atención. 
2. Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, DeJong BA, Bouter LM. (1996). Shoulderdisorders in general practice: prognostic indicators of outcome. British Journal of GeneralPractice. 46: 519–523.
3. Van der Heijden GJM. (1999). Shoulder disorders: a state of the art review. In: Croft P, Brooks PM (eds). Bailliere’s Clinical Rheumatology. 13: 287–309.
4. American Academy of Orthopaedic Surgeons. (2001). AAOS clinical guideline on shoulder pain:support document. Rosemont.23p.
5. Timothy G. Sanders, Col, USAF, MC, and Sean L. Jersey, Lt, USAF, MSC. (2005). Conventional Radiography of the Shoulder. Seminars in Roentgenology. p. 207-22.